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SECTION 1 - IDENTIFICATION ET COORDONNÉES

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Citoyenneté

Veuillez préciser si autre citoyenneté

Lieu de naissance - Pays

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English

French

Téléphone (résidence)

SECTION 5 : AFFILIATION PROFESSIONNELLE Êtes-vous membres de l'Ordre des chimistes du Québec? * Si oui, inscrivez votre numéro de permis Êtes-vous membres d'un autre ordre professionnel ? * Si oui, de quel(s) ordre(s) ? Inscrivez votre numéro de permis Êtes-vous membres de l'Association des biologistes du Québec (ABQ) ? * Êtes-vous membres d'une autre association professionnelle? * Si Oui Si oui, laquelle?

Pièce d'identité

Photo de profil

TYPE DE DE MANDE

Dernier diplôme obtenu

SECTION 3 - FORMATION ACADÉMIQUE

Formation académique

SECTION 4 - EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

Expérience professionnelle *

SECTION 2 - AFFILIATION PROFESSIONNELLE

Êtes-vous membres de l'Ordre des chimistes du Québec?

Oui

Non

Si oui, inscrivez votre numéro de permis

Êtes-vous membres d'un autre ordre professionnel ?

Oui

Non

Si oui, de quel(s) ordre(s) ? Inscrivez votre numéro de permis

Êtes-vous membres de l'Association des biologistes du Québec (ABQ) ?

Oui

Non

Êtes-vous membres d'une autre association professionnelle?

Oui

Non

Êtes-vous membres d'un ordre professionnel? Si oui, lequel.

SECTION 6 - DÉCISIONS DISCIPLINAIRES ET CRIMINELLES

D1 - Avez-vous fait l'objet d'une décision disciplinaire rendue au Québec par un conseil de discipline d'un ordre ou par le Tribunal des professions en appel ou d’une décision disciplinaire rendue hors du Québec et vous imposant la révocation d’un permis ou la radiation du tableau, y compris la radiation provisoire ?

Oui

Non

D2 - Avez-vous fait l'objet d'une décision d'un tribunal canadien ou étranger vous déclarant coupable d'une infraction criminelle ou d’une infraction visée à l’article 188 du Code des professions ou d’une infraction à une loi du Québec ou à une loi fédérale identifiée au Code de déontologie de l’Ordre qui, si elle avait été commise au Québec, aurait pu faire l’objet d’une poursuite pénale en vertu de cet article ?

Oui

Non

STATUT ETUDIANT

SITUATION ACTUELLE

ETUDIANT AU BACCALAUREAT

date d obtention du diplome

ETUDUANT AUX ETUDES SUPPÉRIEURES

MEMBRE CORP PROFESSORAL

Attestation UNIVERSITAIRE

ETUDIANT CYCLES SUPPERIEURES

Attestation d'inscritption a temps plein