DEPOT MEMBRE ACADEMIQUE

SECTION 1 - IDENTIFICATION ET COORDONNÉES

Nom

Prénom

Citoyenneté

Veuillez préciser si autre citoyenneté

Lieu de naissance - Pays

Courriel (principal) - pour recevoir les communications de l'AMQ

Adresse

Ville

Code postal

Pays

Province

Langue

Anglais

Français

Téléphone

SECTION 2 : IDENTIFICATION DU CANDIDAT

piece d'identité avec photo

photo de visage decouvert (type passeport)

TYPE DE DEMANDE

SECTION 3 - FORMATION ACADÉMIQUE

Formation académique

SECTION 4 - EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE

Expérience professionnelle *

SECTION 5 : AFFILIATION PROFESSIONNELLE

Êtes-vous membres de l'Ordre des chimistes du Québec?

Oui

Non

Si oui, inscrivez votre numéro de permis

Êtes-vous membres d'un autre ordre professionnel ?

Oui

Non

Si oui, de quel(s) ordre(s) ? Inscrivez votre numéro de permis

Êtes-vous membres de l'Association des biologistes du Québec (ABQ) ?

Oui

Non

Si vous êtes membre de l'ABQ, quel est votre numéro de membre ?

Êtes-vous membres d'une autre association professionnelle?

Oui

Non

Si oui, laquelle?

SECTION 6 - DÉCISIONS DISCIPLINAIRES ET CRIMINELLES

D1 - Avez-vous fait l'objet d'une décision disciplinaire rendue au Québec par un conseil de discipline d'un ordre ou par le Tribunal des professions en appel ou d’une décision disciplinaire rendue hors du Québec et vous imposant la révocation d’un permis ou la radiation du tableau, y compris la radiation provisoire ?

Oui

Non

Veuillez décrire le motif derrière la décision disciplinaire

D2 - Avez-vous fait l'objet d'une décision d'un tribunal canadien ou étranger vous déclarant coupable d'une infraction criminelle ou une infraction à une loi du Québec ou à une loi fédérale?

Oui

Non

Veuillez décrire l'infraction

STATUT ETUDIANT

SITUATION ACTUELLE

Étudiant au baccalauréat

Étudiant aux études supérieures

MEMBRE CORPS PROFESSORAL

Attestation universitaire

Veuillez joindre un document d'attestation universitaire de votre département à titre de professeur

ÉTUDIANT AUX CYCLES SUPÉRIEURS

Attestation d'inscription à temps plein dans un programme de microbiologie.

Dépôt d'une demande d'évaluation de dossier